Servizi
matteo fanetti pneumologo
Servizi offerti e prestazioni specialistiche
Visita pneumologica
La valutazione pneumologica inizia valutazione anamnestica (anamnesi), al fine di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili circa la storia clinica e lo stile di vita del paziente stesso, per poi successivamente passare a quella che concerne la visita in senso stretto. A seconda dei rilevamenti ottenuti valuteremo se seguire ulteriori accertamenti e impostare il percorso diagnostico e terapeutico più idoneo per il paziente.
Spirometria semplice e con test di reversibilità
Rappresenta il principale test usato a livello ambulatoriale in quanto, per la sua semplicità e facile riproducibilità, permette di misurare i volumi polmonari ed evidenziare eventuali alterazioni. In determinati contesti (es. sospetto di Asma Bronchiale o deficit ostruttivo) la spirometria semplice può richiedere a completamento un test di broncodilatazione, ovvero la ripetizione della manovra dopo almeno 15 minuti dall’inalazione di un broncodilatatore a breve durata di azione (es. Salbutamolo) per evidenziare una variazione dei volumi polmonari.
Test del cammino (6mWT)
Test di facile esecuzione, ben tollerato e che si può considerare un proxy dell’attività fisica quotidiana. Non richiede attrezzatura sofisticata. Permette una iniziale valutazione soprattutto della dispnea e soprattutto valuta la misura della risposta ad un trattamento terapeutico, farmacologico o riabilitativo, in pazienti con patologie cardiache e/o respiratorie.
Prick test per inalanti e alimenti
Valutazione delle sensibilizzazioni allergiche attraverso l’ applicazione di estratto dei vari allergeni indoor e outdoor sia perenni che stagionali (pollini, acari, animali), sull’avambraccio attraverso una piccolissima “puntura” con aghetti monouso in materiale plastico anallergico. Permette di evidenziare fattori esterni che possono provocare l’esordio o il peggioramento di patologie respiratorie quali Asma Bronchiale e Oculo-rinite allergica, al fine di fornire fornire le appropriate e specifiche istruzioni in merito alla sensibilizzazione accertata e di predisporre un piano di interventi terapeutici che permetta il controllo della sintomatologia.
Screening apnee notturne e polisonnografia
Attraverso un percorso dedicato che comprende una visita specifica, l’uso di questionari dedicati e il completamento diagnostico con monitoraggio cardio-respiratorio notturno andiamo a valutare sintomi notturni (quali russamento, risvegli con senso di soffocamento, nicturia…) e/o sintomi diurni (cefalea al risveglio, astenia, deficit dell’attenzione e/o vigilanza, eccessiva sonnolenza) specifici dei disturbi del sonno. La sindrome delle apnee notturne in particolare determina compromissione della qualità di vita e, almeno per le variati severe, un fattore di rischio indipendente per eventi avversi respiratori, cardio- e cerebrovascolari, incidenti stradali e sul lavoro e mortalità.
La sola anamnesi e visita medica non consentono da soli diagnosi certa di OSA, ma è essenziale per un appropriato consiglio terapeutico almeno in forme lieve-medie.
Screening danno da fumo/cessazione fumo
Attraverso una valutazione clinica e strumentale andiamo a ricercare e valutare la presenza dei principali segni di danno polmonare da fumo come la Bronchite Cronica Ostruttiva e l’Enfisema Polmonare e valutare eventuali approfondimenti diagnostici e un trattamento specifico.
Inoltre è possibili nei soggetti fumatori impostare un percorso di cessazione tabagica individuale, che richieda una iniziale valutazione iniziale per la ricerca dei principali fattori che contribuiscono alla persistenza dello stimolo tabagico e l’impostazione di uno specifico trattamento individuale che può essere sia comportamentale che farmacologico, con successivi controlli per valutarne l’efficacia.
Ecografia toracica
È una tecnica diagnostica non invasiva basata sull’uso degli ultrasuoni. Negli ultimi anni ma soprattutto dalla pandemia Covid-19, questa metodica ha permesso una valutazione rapida delle patologie della pleura e del parenchima polmonarie in pazienti con sintomatologia acuta (es. tosse e dispnea) e nel successivo monitoraggio in assenza di radiazioni ionizzanti. Fornisce una grande quantità di informazioni, in associazione all’esame obbiettivo classico, per impostare un trattamento terapeutico specifico o richiedere eventuali accertamenti.
Di cosa mi occupo
Patologia bronchiale
BPCO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una patologia prevenibile e trattabile, molto comune, caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e da limitazione del flusso aereo, che all’esordio compaiono sotto esercizio fisico, dovuti ad alterazioni delle vie causate dalla significativa esposizione a sostante nocive, in particolare la combustione da fumo di sigaretta.
I sintomi respiratori cronici (dispnea, tosse, espettorazione) sono dovuti ad anomalie persistenti delle vie aeree (bronchite, bronchiolite) e/o degli alveoli (enfisema), che spesso comportano una progressiva limitazione del flusso d’aria.
Il 90% dei pazienti sono fumatori (circa 8% della popolazione adulta europea ha la BPCO) e rappresenta la terza causa di morte nel mondo, con 3,23 milioni di decessi nel 2019.
La diagnosi di richiede non solo una storia coerente ma anche la presenza di limitazione del flusso aereo tramite spirometria
Sarebbe molto utile poter lavorare in anticipo, cioè su quella popolazione che ha fattori predisponenti allo sviluppo di bpco piuttosto che dover agire già su una malattia con forma grave.
Una diagnosi precoce e l’impostazione di un trattamento specifico permettono un buon controllo della malattia e sono in grado di preservare la funzionalità polmonare.
Le esacerbazioni rappresentano il peggior indicatore clinico e prognostico nel paziente con bpco Classicamente, la BPCO è descritta come composta da sottogruppi in cui predominano enfisema, bronchite cronica o caratteristiche simili all’asma. Questa descrizione è eccessivamente semplificata in quanto vi sono molte caratteristiche fenotipiche cliniche, radiografiche e fisiologiche che si manifestano in modo eterogeneo nella BPCO e non forniscono una categorizzazione completa che indichi un trattamento specifico.
Attualmente il trattamento cardine per la Bpco è rappresentato dai broncodilatatori, somministrati per via inalatoria, che sono in grado di dilatare le vie aeree e garantire così il maggior flusso possibile di aria.
Una fenotipizzazione del paziente affetto da BPCO (sovrapposizione asma-BPCO, iperinflazione, insufficienza respiratoria ipercapnica cronica, frequenti esacerbazioni respiratorie) aiuta a identificare i pazienti che rispondono meglio ai trattamenti esistenti, ad esempio ICS, NIV notturna domiciliare.
Asma bronchiale
L’asma è una malattia cronica comune e potenzialmente grave, caratterizzata da sintomi quali respiro sibilante, dispnea, costrizione toracica e tosse che variano nel tempo, nell’insorgenza, nella frequenza e nell’intensità.
Questi sintomi sono associati ad un’ostruzione al flusso aereo variabile, ossia a difficoltà ad espirare a causa di broncocostrizione (restringimento delle vie aeree), ispessimento della parete delle vie aeree e aumento del muco.
L’ipereattività bronchiale è alla base dell’asma, non può esistere asma senza. Ma può esserci una ipereattività in assenza di asma talvolta anche transitoria (es. post infezioni virali, bronchiectasie, LAM, rinite allergica, BPCO).
La corretta diagnosi di Asma risulta fondamentale ed si basa sulla presenza di una storia clinica caratteristica e sull’evidenza di una limitazione dei flussi aerei variabile e potenzialmente reversibile con spirometria pre e post dilatatore o con la provocazione bronchiale (far inalare delle sostanze con azione agonista cioè pro-contrattile in soggetti che hanno una spirometria nella norma e che seppur abbiamo i sintomi non abbiamo mai manifestato attraverso spirometrie ripetute ostruzione al flusso delle vie aeree).
L’asma è una malattia notevolmente eterogenea con caratteristiche demografiche, cliniche e fisiopatologiche differenti.
Risulta pertanto fondamentale una fenotipizzazione dell’asma
– Ricercare fattori di trigger : allergeni, fumo di sigaretta, infezioni respiratorie, fattori occipazionali,sforzo fisico.
– identificare e trattare le comorbidità: rinosinusiti, OSAS, vocal cord dysfunction, ansia/depreessione, reflusso gastro-esofageo, obesità, poliposi nasale, dermatite atopica, EGPA..
– identificare il pattern infiammatorio predominante: eosinofilico, misto, non eosinofilico
La fenotipizzazione e la ricerca dei trigger risultano fondamentali per l’impostazione del trattamento più idoneo oltre a poterci dare importanti informazione sul futuro decorso della malattia.
Il trattamento si basa quindi sulla personalizzazione in base alle caratteristiche del paziente, al fine di garantire un buon controllo della malattia impedendo le riacutizzazioni e il declino funzionale.
Quando parliamo di asma grave?
L’asma “grave” è quella forma di asma che richiede il trattamento con alte dosi di corticosteroidi inalatori più un secondo controller (e/o corticosteroidi sistemici) durante l’anno precedente, per prevenire che diventi incontrollata o che, nonostante la terapia, resti non controllata.
Constatare che un paziente sotto terapia con alte dosi di steroide + un second controlle, risulta non controllato non vuol dire che necessariamente è un paziente affetto da asma grave
L’asma grave ha un forte impatto sulla qualità di vita dei pazienti asmatici, specie nei giovani ed adolescenti, ed è responsabile di sintomi continui, gravi riacutizzazioni e frequenti ospedalizzazioni .
Questi pazienti sono spesso trattati impropriamente con terapia steroidea oral, in maniera continua o frequentemente, con importanti effetti collaterali
Negli anni grazie a una maggiore comprensione dei meccanismi biologici, sono state sviluppate terapie biologiche mirate hanno rivoluzionato la gestione dell’asma grave riducendo le riacutizzazioni e l’uso di steroidi sistemici e migliorando nel contempo i risultati clinici e la qualità della vita
Bronchiolite
Bronchiectasie
La bronchiectasie rappresentano un disturbo acquisito dei bronchi e dei bronchioli principali, caratterizzato da dilatazione anomala permanente e distruzione delle pareti bronchiali. La fisiopatologia delle bronchiectasie è sostenuta da un circolo vizioso costituito da infezione delle vie aeree, infiammazione, clearance mucociliare compromessa e danno strutturale che causa la progressione della malattia. La radiologia è fondamentale nella diagnosi di bronchiectasie.
La definizione stessa di bronchiectasie è supportata dalla dilatazione permanente del lume bronchiale. L’avvento della scansione TC facilmente accessibile consente una diagnosi rapida e non invasiva. Le manifestazioni cliniche classiche della bronchiectasia sono caratterizzate da tosse presente quasi tutti i giorni della settimana, produzione di espettorato mucopurulento e tenace quasi tutti i giorni della settimana per mesi o anni e una storia di esacerbazioni. I pazienti spesso riferiscono frequenti episodi di “bronchite” che richiedono una terapia con cicli ripetuti di antibiotici. In genere, c’è una storia pregressa di ripetute infezioni delle vie respiratorie per diversi anni, sebbene un singolo episodio di polmonite batterica grave, pertosse o tubercolosi possa anche causare bronchiectasie. È importante riconoscere che la maggior parte dei pazienti con bronchiectasie avrà una o più patologie respiratorie sovrapposte, che richiedono un approccio terapeutico personalizzato. Molti pazienti avranno elementi di altre malattie incentrate sulle vie aeree come la BPCO e l’asma. La diagnosi è spesso ritardata perché confusa con altri processi respiratori. L’etichetta di BPCO è spesso applicata erroneamente ai pazienti con bronchiectasie. Una diagnosi errata può ritardare l’accertamento della bronchiectasie e portare a trattamenti non necessari con glucocorticoidi inalatori o broncodilatatori. Una volta formulata la diagnosi di bronchiectasia, è necessario cercare di determinarne la causa sottostante e garantire il controllo della sintomatologia al fine di prevenire le riacutizzazioni e la progressione di malattia. Tra le diverse cause di bronchiectasie solamente alcune rispondono di un trattamento specifico (es. alcuni tipi di immunodeficienza, infezione da micobatteri non tubercolari, APBA, aspirazione ricorrente, sinusite cronica), risulta pertanto necessario escludere sempre cause secondarie di malattia. In linea di massima, il trattamento della bronchiectasia si articola in tre categorie principali: miglioramento della clearance mucociliare, prevenzione e trattamento delle infezioni e riduzione dell’infiammazione associata. La valutazione dei fenotipi clinici, della microbiologia, degli endotipi infiammatori e delle comorbidità consentirà di fornire una terapia personalizzata sempre più specifica per il paziente.
Patologia interstiziale polmonare
Il termine descrittivo “interstiziale” riflette l’aspetto patologico secondo cui l’anomalia inizia nell’interstizio, ma il termine è in qualche modo fuorviante, poiché la maggior parte di questi disturbi è anche associata a un’ampia alterazione dell’architettura alveolare e delle vie aeree. Le malattie polmonari parenchimali diffuse si dividono in quelle associate a cause note e quelle idiopatiche (es. Fibrosi Polmonare Idiopatica). Il passaggio più importante nella valutazione iniziale di un paziente con sospetta malattia polmonare interstiziale è ottenere un’anamnesi completa. Un’attenta documentazione della storia medica passata è importante nella valutazione iniziale perché la causa della malattia è spesso riconosciuta dall’anamnesi del paziente. Le cause identificabili più comuni di ILD sono l’esposizione ad agenti occupazionali e ambientali, in particolare a polveri inorganiche o organiche, la tossicità polmonare indotta da farmaci e il danno polmonare indotto da radiazioni. La malattia interstiziale polmonare può anche complicare il decorso della maggior parte delle malattie del tessuto connettivo (ad esempio, polimiosite/dermatomiosite, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, malattia mista del tessuto connettivo). Il riscontro di solito avviene:
Sintomi di dispnea progressiva sotto sforzo (dispnea) o tosse persistente non produttiva.
Sintomi polmonari associati ad un’altra malattia, come una malattia del tessuto connettivo.
Storia di esposizione professionale (ad esempio, asbestosi, silicosi).
Uno studio di imaging del torace anomalo.
Anomalie della funzionalità polmonare rilevate con una semplice spirometria ambulatoriale, in particolare un modello ventilatorio restrittivo.
La diagnosi, dopo aver escluso/confermato forme da causa nota, avviene al riscontro di un pattern radiologico specifico alla HRCT o nel caso di pazienti che si sottopongano a biopsia polmonare, con il riscontro di specifiche combinazioni dei risultati dell’HRCT e di quelli istopatologici ottenuti tramite broncoscopia. Le scelte di trattamento e la prognosi variano tra le diverse cause e tipologie di ILD, quindi è importante accertare la diagnosi corretta. Nelle forme a prognosi peggiore (es. fibrosi polmonare idiopatica) o nelle forme definite “progressive” esistono attualmente farmaci antifibrotici che hanno evidenziato il rallentamento della progressione di malattia.
Ipertensione Polmonare
L’ipertensione polmonare è una condizione emodinamica e fisiopatologica definita come un incremento della pressione media in arteria polmonare (PAP media) ≥ 20 mmHg a riposo, misurata al cateterismo cardiaco destro. La sintomatologia e i segni di malattia sono aspecifici, i pazienti solitamente presentano dispnea da sforzo e astenia che progrediscono nel tempo, in una minor percentuale dolore toracico, sincope da sforzo, tosse, emottisi e raucedine o presentare segni e sintomi del processo causale (es. malattie del connettivo, insufficienza cardiaca, malattia polmonare cronica). La diagnosi è spesso ritardata perché le caratteristiche di presentazione della PH sono spesso attribuite in modo errato all’età, al decondizionamento e a una condizione medica coesistente. Il sospetto di ipertensione polmonare impone l’esecuzione di test diagnostici approfonditi per confermarne la diagnosi e identificare una causa sottostante al fine di garantire un trattamento specifico. Infatti, l’ipertensione polmonare viene classificata in 5 gruppi a seconda dell’eziologia e del meccanismo patogenetico sottostante.
Nodulo polmonare
I noduli polmonari possono essere rilevati su studi di imaging trasversali eseguiti per un motivo non correlato (ad esempio, nodulo polmonare incidentale). La domanda principale che segue il rilevamento di un nodulo polmonare è la probabilità di malignità, con la successiva gestione che varia di conseguenza. L’approccio in questo argomento si applica ai noduli riscontrati incidentalmente in pazienti di età ≥35 anni senza segni o sintomi attribuibili alla lesione e con un rischio basale di cancro ai polmoni equivalente a quello della popolazione generale. Sono necessarie strategie separate e aggiustamenti individuali per altre popolazioni, inclusi i pazienti sottoposti a screening per il cancro ai polmoni e per coloro che sono immunodepressi, hanno una storia di malignità attivamente in trattamento o follow-up o presentano sintomi polmonari. Un nodulo polmonare è definito all’imaging come una piccola lesione (≤30 mm), ben definita, circondata da parenchima polmonare. A volte, si riscontrano anche noduli polmonari multipli incidentalmente. In questo contesto, la valutazione diagnostica si riferisce al tipo predominante o al nodulo più sospetto (ad esempio, più grande, in crescita). Le cause dei noduli polmonari incidentali possono essere classificate come benigne o maligne. La valutazione iniziale dovrebbe utilizzare caratteristiche cliniche e radiografiche per determinare la probabilità di malignità. La probabilità di malignità determina quindi un’ulteriore gestione, solitamente sorveglianza tramite tomografia computerizzata (TC) o biopsia. Le linee guida per la valutazione diagnostica di un nodulo polmonare incidentale consentono modifiche individuali. Questo perché la gestione di un nodulo deve essere individualizzata per il paziente.
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